Asignación de beneficios

CESIÓN DE TODOS LOS DERECHOS Y BENEFICIOS: A cambio de, y en relación con, todos y cada uno de los servicios prestados a mí y/o a mi dependiente ("Servicios") por Rume Medical Group, Inc, Campus Physicians of California, P.C. u otro Proveedor de Servicios de Salud ("HCP") designado, MedLab2020, Inc, Covid Clinic, Inc. u otro Proveedor de Servicios de Laboratorio (individualmente "LSP"), por la presente cedo a HCP y/o LSP todos mis derechos, beneficios, privilegios, protecciones, reclamaciones y cualquier otro interés de cualquier tipo, sin limitación, que haya tenido, tenga o pueda tener en el futuro de conformidad con o en relación con cualquier póliza o plan de seguro, plan de beneficios de salud, acuerdo de gestión de salud, acuerdo de asunción de riesgos, fideicomiso, fondo o cualquier otra fuente de pago, seguro, indemnización o cobertura médica o de salud de cualquier tipo (colectivamente, "Cobertura de Salud") que cubra a mi dependiente. Esta asignación incluye, sin limitación, la autorización para que mi compañía de seguros o plan de salud pague con cheque.

Esta cesión también incluye los derechos de apelación (tanto internos como externos), los derechos fiduciarios, los derechos a demandar, los derechos al pago, los derechos a una revisión completa y justa de las reclamaciones, los derechos a las sanciones o a los intereses, los derechos a los documentos del plan y a la información del plan, y los derechos a las notificaciones y divulgaciones de cualquier fuente (colectivamente, "Derechos"). Por la presente, transfiero al Proveedor todos estos Derechos en virtud de cualquier Cobertura de Salud a la que tengo derecho ahora, antes o en el futuro con respecto a los Servicios. A menos que se acuerde lo contrario entre el Proveedor y yo, esta cesión es irrevocable. Instruyo a mi compañía de seguros para que pague al LSP y/o al HCP directamente por los beneficios de gastos profesionales o médicos que me correspondan.

RECONOCIMIENTO DE LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL CLIENTE: Entiendo que, como cortesía hacia mí, HCP y/o LSP presentarán una reclamación a mi compañía de seguros en mi nombre. Sin embargo, entiendo y acepto que, a menos que se indique lo contrario por escrito a continuación, al firmar abajo que soy financieramente responsable de, y por la presente acepto pagar, de manera oportuna, los cargos no cubiertos por mi seguro o cualquier saldo no cubierto por el pago del seguro. Entiendo que HCP y/o LSP se reservan el derecho de requerir que, cuando lo exija la ley, pague cualquier deducible o copago no cubierto por mi Cobertura de Salud u otro depósito antes de prestar los Servicios. Entiendo que HCP y/o LSP no garantizan que mi seguro cubrirá alguno o todos los Servicios, y que no confío en ninguna representación del Proveedor con respecto a la cantidad de beneficios del plan aplicables a los Servicios antes de que la reclamación sea procesada por el seguro. Reconozco que he tenido una oportunidad razonable de preguntar sobre los cargos de HCP y/o LSP y que mis preguntas sobre sus cargos, incluyendo cualquier pregunta sobre una estimación razonable del monto total de los cargos, han sido respondidas. Entiendo que también puedo recibir facturas separadas de proveedores no afiliados a HCP y/o LSP, incluyendo pero no limitado a otros médicos y laboratorios por sus servicios, y que cualquier pregunta sobre sus facturas debe ser dirigida a ellos.

NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE AUTORIZADO: Por la presente designo a HCP, LSP y/o a sus agentes y representantes designados como mi(s) representante(s) debidamente autorizado(s) en relación con todos los asuntos que surjan o se relacionen con los Derechos y la Cobertura de Salud, de tal manera que HCP y/o LSP se "pone en mi lugar" y toma mi lugar para todos los propósitos aplicables, y se le otorga poder absoluto y autoridad legal para buscar, reclamar y recibir directamente el pago o reembolso por los Servicios; impugnar o apelar cualquier determinación adversa de beneficios de cualquier tipo; o tomar cualquier otra acción u obtener cualquier cosa que yo hubiera tenido derecho a hacer, buscar, reclamar, apelar u obtener en mi propia capacidad de acuerdo con o en conexión con los Derechos en cualquier proceso o foro legal, privado, administrativo, formal o informal y sin limitación, incluyendo cualquier apelación interna o externa, revisión, queja o cualquier otro proceso, procedimiento o derecho.

ACUERDO DE COOPERACIÓN: Por la presente acepto cooperar con, y tomar todos los pasos necesarios, requeridos o razonablemente solicitados por el Proveedor para efectuar, perfeccionar, confirmar, validar o hacer cumplir mi Asignación de Derechos y Beneficios al Proveedor o la autorización de HCP y/o LSP como mi representante autorizado, según lo dispuesto anteriormente. En el caso de que mi plan de seguro me pague directamente por los Servicios, entonces notificaré inmediatamente a Campus Clinic por correo electrónico a support@campusclinic.org y enviaré por correo dicho pago a HCP y/o LSP a la dirección que se me haya proporcionado y a la orden de la entidad que se me indique. Si es necesario que HCP y/o LSP presenten una acción formal de cobro contra mí, acepto pagar todos los costos, incluyendo los honorarios razonables de los abogados, incurridos por HCP y/o LSP en el cobro de las cuotas pendientes. Prometo hacer mis mejores esfuerzos para ayudar y cooperar con HCP y/o LSP como sea necesario o razonablemente solicitado por HCP y/o LSP en relación con cualquier acción en cualquier foro, ya sea legal, formal o informal, sin limitación, iniciada o mantenida por el Proveedor con el fin de ejercer, asegurar o hacer cumplir cualquier Derecho. Si no proporciono la información de mi seguro, autorizo a Campus Clinic, LLC a realizar el descubrimiento del seguro para localizar la información de mi seguro basándose en otra información que proporcione y a proporcionar la información del seguro al LSP y/o al HCP.

SERVICIOS SIN COSTE ALGUNO:

Entiendo que ciertos servicios me serán proporcionados sin costo alguno. Sin embargo, soy responsable de proporcionar la información de mi seguro para que se facturen los costes asociados a estos servicios. Estos servicios incluyen:

• COVID-19 Pruebas durante una emergencia de salud pública declarada y según lo ordenado por el HCP
• Visitas anuales al médico de cabecera combinadas con el examen físico deportivo
• Ciertas vacunas preventivas ordenadas por el HCP

He leído, entiendo y acepto plenamente esta Cesión de Todos los Derechos y Beneficios.