Autorización para la divulgación y uso de la información sanitaria

Esta autorización se aplica a cualquier información regida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996, 42 USC Sección 1320d y siguientes, y 45 CFR Partes 160-164, y reglamentos de aplicación, según se modifiquen de vez en cuando ("HIPAA"), y/o por la Ley de Confidencialidad de la Información Médica de California, Código Civil de California Sección 56 y siguientes, y sus reglamentos de aplicación, modificados periódicamente ("CMIA"), y/o por los requisitos de la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia, 20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Parte 99, y sus reglamentos de aplicación, modificados periódicamente ("FERPA"). Específicamente, esta autorización cumple con los requisitos de autorización válida del 45 CFR Sección 164.508(c) y el Código Civil de California Sección 56.11 y 34 CFR Parte 99, Subpartes B, C y D.

AUTORIZACIÓN: Autorizo a Campus Clinic LLC, Covid Clinic, Inc, MedLab2020 Inc (u otro Proveedor de Servicios de Laboratorio ("LSP") designado), Campus Physicians of California, P.C., y Rume Medical Group, Inc (u otro Proveedor de Atención Médica ("HCP") designado) y al Distrito a usar y divulgar la información médica protegida que se describe a continuación. Las referencias en el presente documento a "mi" información significarán: (i) información relacionada conmigo, si he consentido a esta autorización en mi nombre; o (ii) información relacionada con mi hijo u otra persona, si he consentido a esta autorización como padre de mi hijo o tutor legal de dicha otra persona.

PERÍODO DE VIGENCIA: Esta autorización para la divulgación de información abarca el período comprendido entre: la fecha de hoy y el final de 2038.

EXTENSIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Por la presente autorizo la divulgación de mi visita, evaluaciones médicas, diagnóstico médico, los resultados de la prueba COVID-19 de otras infecciones, mi participación y/o inscripción en programas o tratamiento, y mi información personal relacionada con las pruebas, diagnósticos, visitas o procedimientos antes mencionados ("Mi Información Médica"). Mi Información Médica puede ser utilizada por el HCP, el LSP, la Clínica Covid, la Clínica del Campus y el Distrito para el Propósito Previsto de proporcionar acceso a recursos y servicios adicionales, confirmar la elegibilidad para participar en eventos escolares o relacionados con la escuela y controlar la propagación de enfermedades infecciosas en el campus. También autorizo al Distrito a acceder y utilizar mi información personal relacionada con cualquier Aviso de Resultado Positivo para ayudar a prevenir la propagación de COVID-19 u otra infección a la fuerza de trabajo del Distrito y a los estudiantes, y sus respectivas familias, con la limitación de que el Distrito mantendrá confidencial cualquier Aviso de Resultado Positivo (incluyendo mi información personal relacionada) y utilizará o divulgará esa información sólo como se autoriza específicamente en este documento. Cualquier información que comparto a través de los medios de comunicación social o de otra manera que se establece en este documento se comparte voluntariamente, y yo libero Campus Clinic, Clínica Covid, MedLab2020, el LSP, el HCP y el Distrito de la responsabilidad en virtud de la HIPAA y la CMIA para la información que comparto.

DERECHO A REVOCAR LA AUTORIZACIÓN: Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento. Entiendo que una revocación no es efectiva en la medida en que cualquier persona o entidad ya haya actuado en función de mi autorización o si mi autorización se obtuvo como condición para obtener una cobertura de seguro y la aseguradora tiene derecho legal a impugnar una reclamación.

AUTORIZACIÓN VOLUNTARIA: Comprendo que ningún tratamiento, pago, inscripción o derecho a prestaciones estará condicionado a que yo firme esta autorización.

RECONOCIMIENTO DE LA DIVULGACIÓN: Entiendo que la información utilizada o divulgada en virtud de esta autorización puede ser divulgada por el destinatario y puede dejar de estar protegida por la ley federal o estatal.

También autorizo a Campus Clinic a utilizar y divulgar mi información para enviarme información sobre productos y servicios proporcionados por Campus Clinic o sus afiliados que puedan ser relevantes o útiles para mí. Campus Clinic puede recibir una remuneración por dicha divulgación. (Envíe un correo electrónico a support@campusclinic.org si desea excluirse de dicha comercialización ahora o en cualquier momento en el futuro).