Consentimiento informado para las vacunas

Doy mi consentimiento para la administración de la(s) vacuna(s) por parte de un profesional médico empleado por un proveedor de atención médica (HCP) designado por Campus Clinic para mí y/o mi hijo. Doy mi consentimiento para que se pongan en contacto conmigo en el número proporcionado anteriormente en relación con otras vacunas que yo y/o mi(s) hijo(s) debamos o podamos recibir. También libero a Campus Clinic, HCP, sus afiliados, funcionarios, directores, empleados y agentes de toda responsabilidad, incluyendo actos de omisión o comisión, que resulten o surjan de mi recepción de esta vacuna. Entiendo que 1) He elegido voluntariamente recibir la vacunación y entiendo que estoy obligado a pagar por todos los productos y servicios recibidos, si corresponde. 2) Puedo ser responsable del pago después de la fecha del servicio si el producto o servicio se factura a mi prestación médica. 3) Soy mayor de edad y estoy autorizado a ejecutar este formulario de consentimiento o soy el padre/tutor del paciente menor de edad. 4) Alertaré inmediatamente al HCP de cualquier condición médica que pueda afectar negativamente a mi salud personal o a la eficacia de la vacuna. 5) Se me ha aconsejado sobre los posibles efectos secundarios después de la vacunación, cuándo pueden ocurrir, y cuándo y dónde debo buscar tratamiento. Soy responsable de hacer un seguimiento con mi médico a mi cargo si experimento algún efecto secundario. 6) Debo permanecer en la zona durante 15 minutos después de la vacunación para observación. 7) He leído, o me han leído, la(s) Declaración(es) de Información sobre Vacunas ("VIS") o la Autorización de Uso de Emergencia ("EUA") proporcionada(s) para la(s) vacuna(s) a administrar. He tenido la oportunidad de hacer preguntas, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s). 8) Se me ha ofrecido y/o proporcionado una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad del HCP en cumplimiento de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). 9) Esta vacunación, incluyendo cualquier vacuna a la que se le hayan concedido protecciones de privacidad adicionales bajo la ley estatal o federal, está sujeta a la notificación por parte de mi farmacia o su socio comercial a un registro de vacunación, que puede compartir mis datos de vacunación con otros, y a mi médico de atención primaria, el médico autorizante o el Departamento de Salud local, si corresponde, y autorizo estas divulgaciones.