Asignación de beneficios

Gracias por elegir a Driven Care, Inc. ("Proveedor") como el proveedor para el tratamiento médico de su hijo. Nuestra meta es proveerle con la más alta calidad de cuidado a un costo accesible. El propósito de este acuerdo es notificarle de su responsabilidad financiera relacionada con nuestros honorarios. Como cortesía, intentaremos verificar con su aseguradora de salud los beneficios disponibles para cubrir nuestros honorarios y, como cesionario de los beneficios de su seguro de salud, facturaremos a su seguro y trataremos de cobrar esos beneficios disponibles. Le pedimos que lea detenidamente esta política y la firme antes de que su hijo reciba nuestros servicios. Si tiene alguna pregunta sobre esta política, le animamos a que nos la haga llegar. 

CESIÓN DE TODOS LOS DERECHOS Y BENEFICIOS: A cambio de, y en relación con, todos y cada uno de los servicios prestados a mi dependiente ("Servicios") por el Proveedor, por la presente cedo al Proveedor todos mis derechos, beneficios, privilegios, protecciones, reclamaciones y cualquier otro interés de cualquier tipo, sin limitación, que tenía, tenga o pueda tener en el futuro en virtud o en relación con cualquier póliza o plan de seguro, plan de prestaciones sanitarias, acuerdo de gestión sanitaria, acuerdo de asunción de riesgos, fideicomiso, fondo o cualquier otra fuente de pago, seguro, indemnización o cobertura sanitaria o médica de cualquier tipo (colectivamente, "Cobertura sanitaria") que cubra a mi dependiente. Esta cesión incluye, sin limitación, la autorización para que mi compañía de seguros o plan de salud pague con cheque.

Esta cesión también incluye los derechos de apelación (tanto internos como externos), los derechos fiduciarios, los derechos a demandar, los derechos al pago, los derechos a una revisión completa y justa de las reclamaciones, los derechos a las sanciones o a los intereses, los derechos a los documentos del plan y a la información del plan, y los derechos a las notificaciones y divulgaciones de cualquier fuente (colectivamente, "Derechos"). Por la presente, transfiero al Proveedor todos estos Derechos en virtud de cualquier Cobertura de Salud a la que tengo derecho ahora, antes o en el futuro con respecto a los Servicios. A menos que se acuerde lo contrario entre el Proveedor y yo, esta cesión es irrevocable.

RECONOCIMIENTO DE LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL CLIENTE: Entiendo que, como una cortesía a mí, el proveedor presentará una reclamación con mi compañía de seguros en mi nombre. Sin embargo, entiendo y estoy de acuerdo al firmar abajo que soy financieramente responsable por, y por la presente acepto pagar, de manera oportuna, los cargos no cubiertos por mi seguro o cualquier saldo no cubierto por el pago del seguro. Entiendo que el Proveedor se reserva el derecho de requerir que, cuando lo exija la ley, pague cualquier deducible o copago no cubierto requerido por mi Cobertura de Salud u otro depósito antes de prestar los Servicios. Entiendo que el Proveedor no garantiza que mi seguro cubrirá alguno o todos los Servicios, y que no confío en ninguna representación del Proveedor con respecto a la cantidad de beneficios del plan aplicables a los Servicios antes de que la reclamación sea procesada por el seguro. Reconozco que he tenido una oportunidad razonable de preguntar sobre los cargos del Proveedor y que mis preguntas sobre sus cargos, incluyendo cualquier pregunta sobre una estimación razonable del monto total de los cargos, han sido respondidas. Entiendo que también puedo recibir facturas separadas de proveedores no afiliados a Driven Care Inc, incluyendo pero no limitado a otros médicos y laboratorios por sus servicios, y que cualquier pregunta sobre sus facturas debe ser dirigida a ellos.

NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE AUTORIZADO: Por la presente designo al Proveedor y/o a sus agentes y representantes designados como mi(s) representante(s) debidamente autorizado(s) en relación con todos los asuntos que surjan o se relacionen con los Derechos y la Cobertura de Salud, de manera que el Proveedor "se pone en mi lugar" completamente y sin reservas y toma mi lugar para todos los fines aplicables, y se le otorga poder absoluto y autoridad legal para buscar, reclamar y recibir directamente el pago o el reembolso de los Servicios; impugnar o apelar cualquier determinación adversa de beneficios de cualquier tipo; o tomar cualquier otra acción u obtener cualquier cosa que yo hubiera tenido derecho a hacer, buscar, reclamar, apelar u obtener en mi propia capacidad de acuerdo con o en conexión con los Derechos en cualquier proceso o foro legal, privado, administrativo, formal o informal y sin limitación, incluyendo cualquier apelación interna o externa, revisión, queja o cualquier otro proceso, procedimiento o derecho.

ACUERDO DE COOPERACIÓN: Por la presente acepto cooperar y tomar todas las medidas necesarias, requeridas o razonablemente solicitadas por el Proveedor para efectuar, perfeccionar, confirmar, validar o hacer cumplir mi Cesión de Derechos y Beneficios al Proveedor o la autorización del Proveedor como mi representante autorizado, según lo dispuesto anteriormente. En el caso de que mi plan de seguro me pague directamente por los Servicios, entonces enviaré inmediatamente dicho pago al Proveedor a la dirección indicada anteriormente con un endoso y una anotación: "Pagar a la orden de Driven Care". Si es necesario que el Proveedor presente una acción formal de cobro contra mí, acepto pagar todos los costos, incluyendo los honorarios razonables de los abogados, incurridos por el Proveedor en el cobro de los honorarios pendientes. Prometo hacer mis mejores esfuerzos para ayudar y cooperar con el Proveedor como sea necesario o razonablemente solicitado por el Proveedor en relación con cualquier acción en cualquier foro, ya sea legal, formal o informal, sin limitación, iniciada o mantenida por el Proveedor con el fin de ejercer, asegurar o hacer cumplir cualquier Derecho.

He leído, entiendo y acepto plenamente esta Cesión de Todos los Derechos y Beneficios.