Consentimiento informado para la asistencia sanitaria

Gracias por elegir Campus Clinic, Campus Physicians of California, P.C. y/o Rume Medical Group, Inc. para los servicios médicos y de salud conductual basados en la escuela para usted o su hijo. Nuestra misión es aumentar la salud de los pacientes proporcionando acceso en los Campus Escolares. Este programa esta disenado para beneficiarle a usted y a sus ninos proporcionando servicios medicos y de salud conductual a usted y/o a su nino de una manera de alta calidad, eficiente en el tiempo y rentable.

Sección I. Introducción

La Clínica del Campus ofrece programas de bienestar en la escuela que proporcionan acceso a una amplia gama de servicios, incluyendo exámenes de bienestar, diagnósticos médicos, tratamiento de la salud y servicios de salud conductual para estudiantes individuales y grupos en la escuela, así como a través de la telesalud.

Campus Clinic trabaja con Campus Physicians of California, P.C. y Rume Medical Group, Inc., grupos médicos profesionales que mantienen una red de proveedores de atención médica clínica licenciados empleados y contratados, incluidos, entre otros, pediatras licenciados, enfermeros profesionales, asistentes médicos, enfermeros y terapeutas de salud conductual (en adelante, "Proveedor").

Una vez que dé su consentimiento, el proveedor lo evaluará a usted y/o a su hijo y hará recomendaciones sobre los servicios. Le mantendremos informado de los servicios que usted y/o su hijo reciban de forma coherente con todas las leyes, normas y reglamentos.

A medida que se proporciona la atención, los padres y tutores son bienvenidos a participar en la atención de sus hijos, y ponerse en contacto con Campus Physicians of California, P.C. o Rume Medical Group si tienen alguna pregunta o sugerencia.

Sección II. Definición de telesalud:

Los servicios pueden prestarse a través de la telesalud. La telesalud implica la prestación de servicios de salud y bienestar utilizando comunicaciones electrónicas, tecnología de la información u otros medios entre un profesional sanitario autorizado, certificado o registrado en un lugar y un paciente en otro lugar sobre un asunto clínico. La telesalud puede utilizarse para el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento y/o la educación del paciente. Los servicios de telesalud pueden implicar varias modalidades, incluidas las interacciones asíncronas, los encuentros de vídeo y audio en tiempo real y el audio interactivo con almacenamiento y reenvío.

Sección III. Beneficios de la telesalud:

El acceso a los servicios de salud y bienestar puede ser más fácil y eficaz para usted y su hijo. Puede obtener servicios de salud y bienestar en horarios que le resulten convenientes sin necesidad de acudir a una cita en el consultorio, incluida la atención de seguimiento relacionada con su tratamiento. Si necesita atención de seguimiento, póngase en contacto con nosotros a través de nuestro sitio web www.campusclinic.org y le ayudaremos a concertar una cita con un proveedor.

Sección IV. Riesgos de la telesalud

La información transmitida a su profesional de la salud puede no ser suficiente para permitir los servicios de salud o bienestar adecuados para satisfacer su necesidad particular. Algunas necesidades clínicas pueden no ser apropiadas para una visita de telesalud. La tecnología necesaria para interactuar con los profesionales sanitarios puede fallar y retrasar el servicio.

Sección V. No para emergencias

Los servicios de telesalud no deben utilizarse en caso de emergencia médica o psiquiátrica. En caso de emergencia, marque el 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

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Autorización para el Programa de Bienestar:

Soy el padre o tutor legal del paciente. Autorizo a Campus Physicians of California, P.C. o Rume Medical Group, Inc, una corporación médica profesional ("Proveedor") a llevar a cabo un programa de bienestar para mí y/o mi hijo. Si mi proveedor de seguro lo requiere, designo a Campus Physicians of California, P.C. o Rume Medical Group, Inc. como mi proveedor de atención primaria para este servicio. Entiendo que el programa de bienestar puede incluir pero no se limita a los siguientes servicios:

• Detección y seguimiento de la salud mental
• Visión
• Audiencia
• Examen físico
• Altura/peso
• Ritmo cardíaco
• Escuchar el corazón/pulmones
• Musculoesquelético (salto en un pie)
• Comprobar los ojos, los oídos y la boca
• Revisar el historial médico
• Vacunas

Por la presente autorizo y doy mi consentimiento para que el Proveedor, y sus agentes, asociados o asistentes, presten la atención médica que consideren necesaria como parte del programa de bienestar mientras yo y/o mi hijo asista a la escuela en el Distrito actual (en adelante el "Tratamiento"). Esta autorización entrará en vigencia a partir de hoy y finalizará a fines de 2038.

Otras disposiciones: 

Entiendo que, al firmar, estoy autorizando al Proveedor a recibir y divulgar a otras personas, incluyendo pero no limitado a los representantes de la escuela y las autoridades de salud pública el resultado de mi examen de bienestar o el de mi hijo (incluyendo las pruebas de fuentes de terceros). Entiendo que las leyes federales y estatales otorgan mayor privacidad a estos registros. Al divulgar esta información, entiendo que el Proveedor tomará medidas razonables para limitar la divulgación de esta información en la medida en que sea razonablemente posible, pero reconozco que las circunstancias pueden requerir la identificación de mi o mi hijo como un individuo expuesto o infectado con COVID-19, o condiciones de salud relacionadas con el fin de advertir adecuadamente a los demás para que puedan tomar medidas de precaución.

Autorizo al Proveedor a divulgar la información médica obtenida en virtud de esta autorización para que el Proveedor pueda recibir el pago por el Tratamiento.

Entiendo que estoy haciendo una cesión de los beneficios de mi seguro, que me cubre a mí y a mis dependientes, al Proveedor y/o a sus agentes autorizados. Además, entiendo que el Proveedor puede facturar a mi seguro y que, de acuerdo con la ley, el Proveedor no facturará el saldo de los servicios de chequeo de bienestar.

Consentimiento informado para los servicios de telesalud

Introducción

La telesalud implica el uso de las comunicaciones electrónicas para permitir a los proveedores de asistencia sanitaria en diferentes lugares compartir la información médica individual de los pacientes con el fin de mejorar su atención. Los proveedores pueden ser médicos de atención primaria, especialistas y/o subespecialistas. La información puede utilizarse para el examen, el tratamiento, el diagnóstico y/o el seguimiento, y puede incluir cualquiera de los siguientes elementos:

• Historial médico del paciente
• Imágenes médicas
• Audio y vídeo bidireccional en directo
• Salida de datos de dispositivos médicos y archivos de sonido y vídeo
• Los sistemas electrónicos utilizados incorporan protocolos de seguridad de red y de software para proteger la confidencialidad de los datos de identificación e imagen del paciente e incluyen medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra la corrupción intencionada o no.

Beneficios esperados:

• Mejora del acceso a la atención médica al permitir que el paciente permanezca en su casa, en la consulta del médico o en un lugar remoto mientras el médico obtiene los resultados de las pruebas y las consultas de los profesionales sanitarios en lugares distantes.
• Una evaluación y gestión médica más eficiente.
• Obtener la experiencia de un especialista lejano.

Posibles riesgos:

Como ocurre con cualquier procedimiento médico, existen riesgos potenciales asociados al uso de la telesalud. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan a:

• La información transmitida puede no ser suficiente(p. ej., mala resolución de las imágenes) para permitir la toma de decisiones médicas adecuadas por parte del médico y/o de otros proveedores de atención sanitaria.
• Podrían producirse retrasos en la evaluación y el tratamiento médico debido a deficiencias o fallos del equipo.
• Los protocolos de seguridad podrían fallar, provocando una violación de la privacidad de la información médica personal.

Al firmar, entiendo y consiento lo siguiente:

1. Entiendo que la naturaleza electrónica de los servicios de telesalud implica un mayor riesgo para la privacidad de mi información médica o la de mi hijo.
2. En algunos casos, mi proveedor o el de mi hijo puede ser un enfermero o asistente médico y no un médico.
3. Durante la visita de telesalud pueden estar presentes otras personas que no sean mi proveedor o el de mi hijo para manejar las tecnologías de telesalud y/o para la asistencia de traducción de idiomas, si se solicita. Si otra persona está presente durante la visita de telesalud, se informará a la escuela/alumno de la presencia de la persona y de su función.
4. Entiendo que la información relativa a mi hijo o a mí que se proporcione como parte de cualquier oferta de telesalud será tratada como exacta, verdadera y completa. Entiendo que puedo tener la oportunidad de corregir cualquier información incorrecta.
5. Entiendo que, en determinados casos, y de conformidad con la legislación aplicable, mi Proveedor o el de mi hijo pueden determinar que es apropiado proporcionar mi tratamiento médico o el de mi hijo de forma asíncrona mediante tecnología de almacenamiento y transmisión. En tales casos, mi proveedor y mi hijo podrán comunicarse electrónicamente a través de las plataformas electrónicas y no por teléfono o vídeo.
6. Entiendo que al utilizar la Plataforma Electrónica no siempre podré hablar o enviar mensajes con mi proveedor o el de mi hijo en tiempo real, y que puede haber un retraso antes de que se revisen mis mensajes o información. Entiendo que debo comprobar si hay mensajes en la Plataforma electrónica porque es la forma en que mi proveedor o el de mi hijo me comunicará información importante.
7. Entiendo que no hay ninguna garantía de que mi hijo o yo recibamos la medicación y que la decisión de si una prescripción es apropiada se hará según el juicio profesional de mi proveedor o el de mi hijo. Entiendo que, aunque el uso de la telesalud puede proporcionar beneficios a mi hijo o a mí, no se pueden garantizar dichos beneficios ni resultados específicos, y es posible que mi estado no mejore.
8. Entiendo que existe un riesgo de fallo técnico durante el encuentro de telesalud más allá del control de Campus Physicians of California, P.C. o Rume Medical Group, Inc. y mi proveedor o proveedores de mi hijo.
9. Entiendo lo siguiente:

• Las leyes que protegen la privacidad y confidencialidad de la información médica también se aplican a la telesalud.
• Tengo derecho a negar o retirar mi consentimiento para el uso de la telesalud en el curso de mi atención en cualquier momento, sin que ello afecte a mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.
• Tengo derecho a inspeccionar toda la información obtenida y registrada en el curso de una interacción de telesalud, y puedo recibir copias de esta información por una tarifa razonable.
• Puede haber una variedad de métodos alternativos de atención médica disponibles para mi hijo, y puedo elegir uno o más de ellos en cualquier momento. Mi proveedor o el de mi hijo me ha explicado las alternativas de forma satisfactoria.

10. Tengo derecho a recibir una copia de este formulario de consentimiento.

Consentimiento de los padres para el uso de la telesalud para mi tratamiento y/o el de mi hijo

Soy el padre o tutor legal del paciente. He leído y comprendido la información proporcionada anteriormente en relación con la telesalud, la he discutido con mi proveedor o el de mi hijo o con los asistentes que se designen, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente, doy mi consentimiento informado para el uso de la telesalud en la prestación de atención médica a mi hijo o a mí.

Por la presente autorizo Campus Physicians of California, P.C. o Rume Medical Group, Inc. (nombre del proveedor) para utilizar la telesalud en el curso del tratamiento para mí y / o mi hijo.

 

Vacunación

Doy mi consentimiento para la administración de la(s) vacuna(s) por parte de un profesional médico empleado por un proveedor de atención médica (HCP) designado por Campus Clinic para mí y/o mi hijo. Doy mi consentimiento para que se pongan en contacto conmigo en el número proporcionado anteriormente en relación con otras vacunas que yo y/o mi(s) hijo(s) debamos o podamos recibir. También libero a Campus Clinic, HCP, sus afiliados, funcionarios, directores, empleados y agentes de toda responsabilidad, incluyendo actos de omisión o comisión, que resulten o surjan de mi recepción de esta vacuna. Entiendo que 1) He elegido voluntariamente recibir la vacunación y entiendo que estoy obligado a pagar por todos los productos y servicios recibidos, si corresponde. 2) Puedo ser responsable del pago después de la fecha del servicio si el producto o servicio se factura a mi prestación médica. 3) Soy mayor de edad y estoy autorizado a ejecutar este formulario de consentimiento o soy el padre/tutor del paciente menor de edad. 4) Alertaré inmediatamente al HCP de cualquier condición médica que pueda afectar negativamente a mi salud personal o a la eficacia de la vacuna. 5) Se me ha aconsejado sobre los posibles efectos secundarios después de la vacunación, cuándo pueden ocurrir, y cuándo y dónde debo buscar tratamiento. Soy responsable de hacer un seguimiento con mi médico a mi cargo si experimento algún efecto secundario. 6) Debo permanecer en la zona durante 15 minutos después de la vacunación para observación. 7) He leído, o me han leído, la(s) Declaración(es) de Información sobre Vacunas ("VIS") o la Autorización de Uso de Emergencia ("EUA") proporcionada(s) para la(s) vacuna(s) a administrar. He tenido la oportunidad de hacer preguntas, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s). 8) Se me ha ofrecido y/o proporcionado una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad del HCP en cumplimiento de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). 9) Esta vacunación, incluyendo cualquier vacuna a la que se le hayan concedido protecciones de privacidad adicionales bajo la ley estatal o federal, está sujeta a la notificación por parte de mi farmacia o su socio comercial a un registro de vacunación, que puede compartir mis datos de vacunación con otros, y a mi médico de atención primaria, el médico autorizante o el Departamento de Salud local, si corresponde, y autorizo estas divulgaciones.

Certifico que he leído lo anterior y que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas, y que estoy de acuerdo y acepto todos los términos anteriores.